Introducirse en el campo de los seguros de gastos médicos mayores es tan complejo como  fascinante. ¿Cuántas veces no hemos escuchado la frase “las aseguradoras no pagan”?  frecuentemente encontramos clientes insatisfechos, enojados, impotentes y desgastados  emocionalmente porque algo que pensaban era un simple trámite, se convirtió en una madeja imposible  de desenredar; por otro lado encontramos también clientes plenamente satisfechos, que se sienten  atendidos, protegidos, y que han podido superar sus siniestros sin mayor desgaste, de la mano de su  aseguradora.

¿A qué se debe esto, por qué en unos casos es tan fácil y en otros tan difícil obtener un servicio que  contratamos y que esperamos se nos proporcione con calidad y eficiencia, sobre todo tratándose de  un asunto tan importante como es nuestra salud?

Son muchos los factores que hay que considerar al respecto. Una realidad de la póliza de gastos médicos mayores es que es una valiosa herramienta financiera que puede no sólo atender nuestros  problemas de salud, sino eventualmente evitarnos un colapso financiero cuando un imprevisto llega a  nuestras vidas. Sin embargo, no siempre se tiene claro su alcance, sus condiciones y sus coberturas.  La póliza se rige por condiciones generales, pero cada punto de su complejo clausulado define los  alcances de la protección y las exclusiones particulares. A esto hay que agregar que cada caso que se  presenta es único, no hay un siniestro igual, razón por la cual cada uno requiere un tratamiento  específico.

Adicionalmente a lo anterior, no todas las pólizas son iguales, ni en suma aseguradas, ni en coberturas,  ni en el tratamiento de los propios padecimientos. Muchas veces adquirimos la póliza que nos ofrecieron  más barata, o la que nos ofrecieron en un Banco ejecutivos que no tienen conocimiento alguno del  producto que ofrecen, y a la hora en que tenemos un siniestro nos damos cuenta de que adquirimos  un producto equivocado y entonces el asunto se convierte en un verdadero viacrucis.

Algo que conviene destacar, es que en seguros no hay más barato ni más caro; simplemente se está  mejor asegurado o menos asegurado; cuando una póliza es mucho más barata que otra, en algún  punto tiene escondido el costo, sólo que esto no es fácil de identificar por el cliente pues éste no tiene  el conocimiento técnico respecto a coberturas, alcance y forma de atención de los padecimientos.

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Por ejemplo, la mayoría de las pólizas cubren el embarazo y el parto, pero no todas cubren todas las  complicaciones que pueden darse durante el desarrollo del embarazo o al momento del alumbramiento,  o las enfermedades congénitas que pueda traer un bebé. Lo mismo sucede con padecimientos del  corazón o de la columna vertebral, no todas las aseguradoras cubren la totalidad de éstos, o los cubren  con limitaciones. Cuando no se conocen bien las condiciones generales el asegurado puede llevarse sorpresas desagradables al momento en que requiere usar su póliza.

Respecto al mito de que “las aseguradoras no pagan”, algo que generalmente es desconocido por el  usuario de los gastos médicos mayores, es que son varios los participantes en el proceso de la atención  de un siniestro, que son determinantes para la resolución de éste:

1. El cliente mismo, que en la mayoría de los casos adquiere el producto y guarda las condiciones  generales en el armario sin haberlas leído, mucho menos entendido.

2. El asesor, que es una pieza fundamental para conocer al cliente, atender sus necesidades y llevarlo  de la mano en caso de que se requiera el uso de la póliza, así como para analizar si el siniestro está  cubierto por las condiciones generales, y presentar la documentación en forma y contenido adecuados  para evitar un posible rechazo.

3. El laboratorio médico. Todo siniestro requiere de la interpretación de un estudio que sustente el  diagnóstico presentado. Este es el factor fundamental para el rechazo o aceptación de un siniestro, ya  que es el documento en el que la aseguradora basa sus conclusiones.

Por ejemplo, el asegurado sufrió un accidente, tuvo un desgarre de ligamentos de rodilla y como tal lo  presenta a la aseguradora, pero resulta que en el estudio el laboratorio determinó que el desgarre se  debió a un desgaste de años de la rodilla por practicar deporte en forma frecuente y que el accidente  sólo aceleró el proceso. En este caso por ningún motivo se va a atender el siniestro como accidente,  sino como enfermedad, teniendo que pagar el deducible y el coaseguro contratados.

Siguiendo el mismo ejemplo, si el laboratorio informa que el desgaste empezó a generarse desde hace  20 años y el cliente adquirió su póliza hace 15, por ningún motivo le van a pagar, ya que este caso se  trata de una preexistencia.

4. El médico tratante. Esta es la otra pieza clave para la decisión de la aseguradora, ya que el informe  médico junto con el estudio de laboratorio y la descripción del padecimiento por parte del cliente, son  los documentos que la aseguradora tomará en cuenta para la determinación final. Si el informe del  médico no está claro, preciso y no refleja las condiciones exactas del paciente, seguramente va a ser  un obstáculo para una definición pronta y expedita. O como en el caso anterior, si el médico informa  que el padecimiento se desarrolló años antes de la adquisición de la póliza, tampoco va a cubrirse el  siniestro.

En este punto el asesor juega un papel importante, porque debe revisar a detalle tanto el informe  médico como el estudio del laboratorio para tener una noción de lo que pudiera determinar la  aseguradora, y si es el caso de una preexistencia o algo que está fuera de cobertura, hacérselo saber  al cliente por si la decisión de la aseguradora es negativa.

Al contrario de quienes piensan que las aseguradoras no pagan, en mi opinión estas instituciones siempre van a tratar de apoyar al cliente; al menos siempre están dispuestas a analizar los casos las  veces que sean necesarias para apoyarlo, pero si el siniestro no procede y la aseguradora demuestra  el por qué, también habría que aceptarlo.

5. El grupo de médicos dictaminadores. Este participante es el último de la cadena, es el que otorga la  decisión final una vez revisados los documentos del siniestro. Es importante destacar que los médicos  no toman decisiones sin fundamento ni de manera parcial. Sus decisiones siempre están basadas en  los documentos médicos y de laboratorio presentados; por eso, asignar la culpa de un rechazo a la  negación, negligencia o abuso de las aseguradoras no es del todo justo.

Existen otros casos en las pólizas de gastos médicos mayores, que desde mi punto de vista requieren  de una revisión, decisión y definición por parte de las aseguradoras y de las instituciones que a éstas  regulan. Son aquellos casos que, habiendo contratado la póliza en condiciones determinadas, el tiempo  o las circunstancias de las personas hicieron que esas condiciones cambiaran y que el cliente requiere  ahora de una atención que no estaba prevista en el momento de la contratación.

Si la póliza es de territorialidad nacional, automáticamente la atención requerida se satisface, pues una  póliza amplia cubre todos los padecimientos que se presenten después de haber adquirido el producto; pero si la persona requiere ir a vivir al extranjero aunque sea de manera temporal, ningún padecimiento  que se haya originado en el ámbito nacional le quedaría cubierto en el extranjero, pues el ámbito de  territorialidad internacional es objeto de un producto diferente, con características y mecánica de  operación distintas.

En este sentido, es necesario considerar que las pólizas son contratos rígidos; en cuyas condiciones  generales se establecen todas y cada una de las coberturas, las sumas aseguradas, las formas, los  tiempos, las especificaciones y las exclusiones generales y particulares, así como la territorialidad de  aplicación de la póliza.

En la actualidad no es posible resolver situaciones de este tipo, ya que todos los productos y sus  condiciones generales se registran ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; actuar fuera de  los parámetros registrados, sería una violación a la Ley del Contrato del Seguro, y un perjuicio para la  comunidad de la aseguradora en cuestión, ya que aquélla actúa como una mutualidad; es decir, los  costos que represente un asegurado, se pagan entre todos.

Si eventualmente muchos asegurados estuvieran en una situación similar, y quisieran contratar una  cobertura de aplicación en el extranjero con un padecimiento iniciado en México, la compañía  aseguradora no podría resolverlo, ya que pondría en riesgo su operatividad.

Sin embargo, como se señala líneas arriba, es necesario que el sector seguros diseñe políticas que  permitan conjuntar, tanto la necesidad del cliente, como la operatividad y la regulación de las  aseguradoras, de manera tal que los asegurados encuentren salidas satisfactorias a problemas  complejos; tal vez acotando la prestación de servicios adicionales a pólizas de cierta antigüedad,  considerando la siniestralidad de la póliza, la lealtad del cliente, etc.

En la actualidad la humanidad puede ser sorprendida por enfermedades, epidemias y contagios de  efectos devastadores inimaginables; al mismo tiempo, la globalización y constante intercomunicación  entre las naciones, favorecen que las personas se desplacen por trabajo o estudio a lugares fuera de  su país; es necesario, por tanto, encontrar soluciones positivas tanto para los asegurados como para  las compañías aseguradoras, algo similar a lo que sucedió con la epidemia de Covid 19.

Antes del suceso, las epidemias estaban fuera de cobertura de la mayoría de las pólizas de gastos  médicos mayores; sin embargo, ante el infortunio y el desastre ocasionado por el virus, las  aseguradoras no escatimaron esfuerzos para cambiar esa política y proteger a sus clientes, no obstante  el gasto que implicó, pues la epidemia se colocó como la mayor catástrofe en la historia de los siniestros  pagados por las aseguradoras en México, superando las erogaciones realizadas por los daños del  huracán Wilma, el mayor gasto registrado hasta entonces. Con esta decisión, se salvaron muchas vidas que de otra manera se habrían perdido, y ello fue posible gracias a la buena disposición de las  compañías de seguros.

Es difícil prever hacia dónde pudieran inclinarse las políticas y regulaciones sobre las pólizas de gastos  médicos mayores, pero sería altamente positivo que quienes estamos involucrados en el sector,  hiciéramos aportaciones para motivar a una seria reflexión sobre ello.

Por ahora, a manera de conclusión, podemos sugerir lo siguiente:

1. Nunca adquirir una póliza de gastos médicos mayores sólo porque es la más barata. 2. No adquirir pólizas de ningún tipo en instituciones o tiendas que no son compañías de seguros.

3. Antes de adquirir la póliza, verificar la solvencia financiera, y los índices de atención, de servicio y de  respuesta ante las reclamaciones, que tiene la aseguradora en cuestión.

4. Apoyarse siempre en un asesor certificado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas para  intermediar el producto de que se trate.

5. Leer, analizar y comprender las condiciones generales de la póliza, así como consultar las dudas que  eventualmente se tengan sobre las mismas, pero sobre todo entender los alcances y exclusiones de  cada una de las coberturas contratadas.

Con estos sencillos pasos se estará en mejores condiciones para hacer un buen uso de la póliza.